01  【患者资料】

　　2022年4月1日，笔者在东北的母亲电话述说：左下腹疼痛2年余，近日疼痛加重，不得忍受才予诉说。久坐或深蹲尤甚，大便解时坚涩难下，需久按下腹，才有稀便流出，小便调，饮食欠佳，舌苔黄。

　　02 【首诊证候】

　　笔者母亲素有胃病，曾检查有“浅表性胃炎”，不时有胃脘疼痛，腹部胀痛等症状。

　　本证应为“少阳、阳明合病”，“热结旁流”所致，笔者考虑用“大柴胡汤”治疗。《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”；《伤寒论》第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。

　　03  【辨证论治】

　　大柴胡汤：柴胡12g，黄芩、芍药、半夏、枳实各9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g。

　　方义解析：方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。

　　嘱咐母亲，连服三日，用“汤药”治疗，因“汤剂”势大、有荡涤之功，煎煮半小时，为防其担忧，指明喝完药后约1小时后会大便。但母亲7点半煎煮药后，至10点仍未回电，笔者夜辗转良久。

　　第二日上午8点左右，母电话诉：当晚服药后1小时，腹部疼痛，大便荡涤而出，便后腹痛立减，观察便中有“黑色小块”三至五枚，左下腹痛立减而眠。

　　04  【按语】

　　六腑是胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称，主“传化物”，其生理功能是主受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕，其生理特点是“泻而不藏”，“实而不能满”。《素问·五脏别论》也明确提出了“六腑以通为用”，并指出“实”是其生理，“满”是其病理。六腑“传化物”主要表现在消化、吸收和排泄三个方面，六腑之间呈现相互协同合作的关系。

　　六腑宜动不宜静，宜走不宜守，时刻保持畅通，才能使水谷精微及时运化全身，使糟粕及时排泄及水液正常运行，六腑通降失常，积滞内停，疾病则顺势而生。

　　笔者的妻子下班听闻我用“大柴胡汤”治“便稀”，颇为不解，她认为大柴胡汤应治“便秘”而用。

　　实则不然，笔者母亲之便稀为“热结旁流”所致，乃实证虚现，虽为“便稀”实为“燥屎内结”所致。六腑以通为用，母亲左下腹固定疼痛且惧按，脾虚日久，运化不及，胃腐熟之能下降，造成“食渣”堆积于大肠，日久成积，造成每次排便费力，且只有“稀水”从“燥屎”旁涓涓流出，进而表现为“便稀”。

　　中医思维，一是对自然现象的体悟，如冬天窗外霜珠，应为“外寒内热”，符合“大青龙汤”之义；二是形成透过表象看本质的思维能力，也就是通过患者的临床症状，看到真正的内在病因，才会用之有效，而这需要一种领悟与思考。